Hormonersatztherapie - Effektivität, Ängste und Unwissen

Hormonersatztherapie (HRT= Hormone Replacement Therapy) ist eine Behandlungsmethode, die darauf abzielt, die durch den natürlichen Rückgang der Hormonproduktion (Östrogene und Progesteron) verursachten klimakterischen Beschwerden (vorübergehende Symptome der frühen Wechseljahre) und langfristigen Gesundheitsrisiken zu mildern, indem dem Körper von außen ein “Hormonersatz” zugeführt wird.

Vorübergehende klimakterische Beschwerden, wie z.B.:

• Hitzewallungen und Schwitzen
• Schlafstörungen
• Stimmungsschwankungen und psychische Probleme
• Kreislaufprobleme
• Gelenkschmerzen
• Haarausfall

Dauerhafte Symptome und Gesundheitsrisiken, wie z.B.:

• Beschleunigter Abbau der Knochendichte (führt zu Osteoporose) 
• Zunahme von Viszeralfett und allgemeine Gewichtszunahme
• Scheidentrockenheit (Vaginale Atrophy) und Blasenentzündungen 
• Verminderte Libido
• Herz Kreislauf Krankheiten (Bluthochdruck, LDL-Cholesterin Anstieg)
  

Für viele der Beschwerden und Risiken ist eine HRT tatsächlich die effektivste Methode zur Linderung, jedoch auch die umstrittenste Methode, weswegen große Unsicherheit bei vielen Frauen und teilweise sogar Gynäkolog:innen herrscht. 

Ab den 1960-er Jahren wurde damit begonnen, synthetische, also körperfremde, Hormon-Derivate gegen Wechseljahresbeschwerden einzusetzen, die aus der Forschung für hormonelle Verhütungsmittel hervorgingen. Sie erfreuten sich schnell großer Beliebtheit und erste Beobachtungsstudien bestätigten eine positive Wirkung [1].

Zu Beginn der 1990-er Jahre wurden mithilfe einer groß angelegten Studie, der Women’s Health Initiative (WHI) erstmals auch unerwünschte Nebenwirkungen untersucht. Die WHI-Studie fand ein erhöhtes Risiko für Brustkrebs und Herz-Kreislauf-Erkrankungen, für die Kombination eines Östrogen- mit einem Progesteron-Derivat und wurde deswegen vorzeitig abgebrochen. Die schlechten Ergebnisse kamen auch deshalb zustande, weil die Studie von vornherein nicht gut aufgesetzt war. Sie führten dennoch zu einer starken Verunsicherung bei Frauen und Ärzt:innen, sodass es zu einem massiven Rückgang der HRT-Verschreibungen kam. Obwohl man die damals angewandte Therapie und die heutige, moderne HRT mit bioidentischen Hormonen nicht miteinander vergleichen kann, bleibt HRT ein kontrovers diskutiertes Thema. Viele Ärzt:innen betrachten sie noch immer als letzte Option, während andere die großen potenziellen Vorteile sehen.

Wie auch in der alten HRT, versucht man mit der modernen HRT die weiblichen Sexualhormone, Östrogen und Progesteron “aufzufüllen”, denn die Schwankungen bzw. der Verlust dieser beiden verursacht die meisten Beschwerden bei Frauen in den Wechseljahren. 

Der gravierendste Unterschied zwischen der alten und der modernen HRT ist, dass heutzutage keine synthetischen, körperfremden, sondern bio-identische, körpereigene Hormone verwendet werden. Bio-identische Hormone sind solche, deren chemische Struktur genau den Hormonen entspricht, die der Körper natürlich produziert. Von einigen Expert:innen werden sie deshalb auch als natürliches Mittel definiert, denn sie geben dem Körper das, was ihm fehlt und sind pflanzlichen Ursprungs. Sie werden zwar im Labor hergestellt, aber aus pflanzlichen Quellen gewonnen - dem Diosgenin der Yamswurzel - welches dann chemisch so modifiziert wird, dass es genau den von den Eierstöcken produzierten Hormonen entspricht [2].  

Synthetische Hormone, die zum Zwecke der Verhütung entwickelt wurden, sind eigentlich keine Hormone, sondern Medikamente mit einer hormonähnlichen Wirkung, welches auch die Arzneimittel typischen Nebenwirkungen mit sich bringt (wie man sie auf dem Beipackzettel von Verhütungspillen nachlesen kann). Sie unterdrücken den Hormonhaushalt so, dass die Frau nicht schwanger wird. Dies ist ein ganz anderes Ziel als Wechseljahresbeschwerden zu bekämpfen. 

Was sind die Unterschiede zwischen der alten und der modernen HRT?

1. Bioidentische Hormone: Es werden Hormone verwendet, die den körpereigenen in ihrer Struktur exakt gleichen, statt synthetischer Hormon-Derivate, die als Präparat mit hormonähnlicher Wirkung zu betrachten sind
2. Individuelle Therapie: Welche bio-identischen Hormone in welcher Darreichungsform verabreicht werden, wird auf Basis des individuellen Bedürfnis der Frau statt “mit der Gießkanne” verabreicht
3. Niedrige Dosis: Die heutigen Dosen werden individuell definiert und bei Bedarf angepasst - der Zielspiegel ist dabei ein “niedrig-normales Level”, den Frauen vorher im ersten Drittel des Zyklus hatten [3]. Das Motto ist dabei so viel wie nötig, aber so wenig wie möglich.
4. Abwägung: Es sollten stets individuelle Risiken und Nutzen der Frauen abgewogen werden (z.B. über die Krankheitshistorie, genetische Prädispositionen, Anamnese, Beschwerden) und darauf basierend entschieden werden, ob eine HRT durchgeführt wird.  

Die bio-identischen Hormone der modernen HRT können in verschiedenen Formen verabreicht werden, darunter als Pflaster, Creme, Gel, Tablette oder Vaginalzäpfchen. Die Wahl der Darreichungsform hängt von den individuellen Bedürfnissen und Präferenzen der Patientin sowie von der Art der zu behandelnden Symptome ab. Möchte man Scheidentrockenheit lokal behandeln, kann man beispielsweise Östriol (E3) vaginal verabreichen. Möchte man ganzheitlicher behandeln, z.B. Osteoporose vorbeugen, kann man Östradiol (E2) als Gel oder Spray verabreichen. Auch Progesteron, empfohlen wird mikronisiertes Progesteron, kann man als Kapsel vaginal oder oral zu sich nehmen. Von Progesteroncremes wird abgeraten [4]. Gegen Schlafstörungen hilft z.B. nur die orale Gabe, denn diese wird in der Leber verstoffwechselt und wirkt somit systemisch. 

Frauen in den frühen Wechseljahren haben oftmals einen relativen Östrogenüberschuss, weswegen man in dieser Phase eher kein zusätzliches Estradiol geben würde. Progesteron kann man in der frühen Phase aber auch allein geben, was durchaus sinnvoll sein kann. Estradiol hingegen sollte (sofern es transdermal gegeben wird) immer von Progesteron begleitet werden, um die Gebärmutterschleimhaut zu schützen. Nur für Frauen ohne intakte Gebärmutter spielt dies keine Rolle. 

Anders als bei der alten HRT, würde man heute nicht mehr das “Gießkannenprinzip” anwenden hinsichtlich der Dosierung und Auswahl der Präparate. Es wird empfohlen, Frauen ganz individuell auf eine Therapie einzustellen, basierend auf den Symptomen, der gesundheitlichen Vorgeschichte und dem Ziel der Patientin. Es empfiehlt sich, ca. sechs Wochen nach der ersten Gabe, genau zu prüfen, ob die initiale Dosis die richtige ist. Neben den Blutwerten sollte auch das persönliche Wohlbefinden stets berücksichtigt werden. 

Die Dosen der modernen HRT sind deutlich niedriger als sie es früher waren. Die Therapiedauer variiert ebenfalls und sollte regelmäßig von Ärzt:innen überprüft werden, um sicherzustellen, dass die Behandlung weiterhin angemessen, wirksam und sicher ist. Wenn man eine HRT macht, sind vierteljährliche (später halbjährliche) Nachkontrollen verpflichtend. Die ärztlichen Leitlinien beschreiben für die moderne HRT ein sogenanntes “Window of Opportunity” (also ein Fenster), in dem Frauen mit der Therapie beginnen sollen, dies sind 10 Jahre ab der letzten Regelblutung. Die Therapie ist offiziell nicht bis zum Lebensende vorgesehen, es gibt jedoch Ärzt:innen, deren Patientinnen sich damit so wohlfühlen, dass sie auch im hohen Alter die Therapie weiterführen wollen [5].

Das Thromboserisiko durch die Östrogengabe wird bei transdermaler Anwendung nicht signifikant erhöht. Frauen über 60 Jahren mit bereits geschädigten Gefäßen sollten laut der Leitlinien mit HRT jedoch nicht mehr beginnen, da man ein erhöhtes Risiko für die Gefäße befürchtet. Frauen, die eine HRT in Erwägung ziehen, sollten ihr persönliches Brustkrebsrisiko überprüfen lassen und regelmäßige Vorsorge betreiben. Ein bereits vorhandener Brustkrebs könnte unter der Therapie “genährt” werden, wenn es ein hormonrezeptor positiver Tumor ist. Daher sollten Frauen mit einem genetisch bedingten erhöhten Risiko für Brustkrebs oder einer entsprechenden Historie besonders vorsichtig sein. 

Die Fähigkeit, Östradiol im Körper abzubauen, kann von Frau zu Frau unterschiedlich sein, auch das empfiehlt sich einmal testen zu lassen, wenn man sich für eine HRT entscheidet. 

Eine gesunde Ernährung und ggf. eine Kombination mit Mikronährstoffen hilft, einen gesunden Abbau zu fördern. Eine engmaschige, individuelle und kompetente Betreuung und Beratung durch Ärzt:innen ist also unerlässlich. Die Behandlung ist ohnehin rezeptpflichtig, weswegen man eine Verschreibung durch einen Arzt oder eine Ärztin benötigt - dies können Gynäkolog:innen sein, aber beispielsweise auch Internist:innen oder Endokrinolog:innen. Nicht alle Gynäkolog:innen haben die Ressourcen oder die Erfahrung, die für eine individuelle, moderne HRT flächendeckend notwendig wäre.

Bio-identische Hormone sollten nicht in Kombination mit hormonellen Verhütungsmitteln, wie der Pille oder dem Verhütungsring eingenommen werden (einzige Ausnahme: vaginales Östriol). Prinzipiell werden die zugelassenen Präparate der bioidentischen Hormone von allen Krankenkassen bezahlt, mit Ausnahme von individuell zusammen gemischten Rezepturen aus der Apotheke. 

Es gibt einen erweiterten Ansatz der modernen HRT, die “große” Bio-identische Hormontherapie (BHT). Diese hat einen präventiven und ganzheitlichen Ansatz - anders als die HRT, die “nur” die Beschwerden der Wechseljahre behandeln soll und nur vorübergehend vorgesehen ist. Die BHT sieht auch die Gabe von anderen körpereigenen Hormonen vor, wie beispielsweise Testosteron, DHEA oder das Wachstumshormon [6]. Denn auch das Testosteron Level sinkt bei Frauen allmählich und kann zu unerwünschten Symptomen führen bzw. kann die Gabe von Testosteron auch vorbeugend wirken. Eine Therapie mit einem Testosteron Ersatz ist für Frauen zwar eigentlich, laut Pharmaindustrie und Leitlinien, nicht vorgesehen, kann aber im sogenannten “off-label-use” (eigentlich für einen anderen Zweck vorgesehen) verschrieben werden [7]. Dies wird jedoch nicht von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt. Die BHT kann, sofern sie gut betreut wird und keine gesundheitlichen Risiken vorliegen, auch jenseits der 60 weitergeführt werden. 

Auch wenn eine moderne HRT sehr effektiv gegen Wechseljahresbeschwerden und -risiken wirken kann, gibt es viele Frauen, die diesen Weg aus verschiedenen Gründen nicht einschlagen möchten oder aus gesundheitlichen Gründen nicht dürfen. Dann gibt es die Möglichkeit, den Lebensstil zu optimieren, über Ernährung oder Sport - was ohnehin empfohlen wird. Zudem gibt es auch pflanzliche “Heilmittel” (Phytotherapeutika bzw. Phytohormone), wie Mönchspfeffer, Schafgarbe, Frauenmantel, Soja oder Rotklee, die positiv auf das Hormonsystem von Wechseljahres geplagten Frauen wirken können. 

Was können die pflanzlichen Alternativen leisten?

Mönchspfeffer: Mönchspfeffer ist eine traditionelle Heilpflanze aus der Gattung der Lippenblütler, die auch Keuschbaum genannt wird. Es kann ausgleichend auf das Verhältnis von Östrogen und Progesteron wirken, was vor allem in der frühen Phase von Nutzen sein kann. Es kann jedoch auch einen negativen Effekt auf die Libido haben. 

Schafgarbe und Frauenmantel: Schafgarbe ist eine heimische Pflanze, die zu den Korbblütlern zählt, Frauenmantel ist eine Gebirgspflanze, die auch als Silbermantel bezeichnet wird. Beide können einen progesteronartigen Effekt haben, die Wirkung ist jedoch sehr individuell.

Soja und Rotklee: Soja gehört zu den Hülsenfrüchten und ist den meisten Menschen als Lebensmittel bekannt, Rotklee ist eine Kleeart, die ebenfalls zur Gattung der Hülsenfrüchtler gehört. Beides sind Phytoöstrogene, können aber auch ein Ungleichgewicht zwischen Östrogen und Progesteron ausgleichen

Viele Frauen und auch Expert:innen, insbesondere Heilpraktiker:innen, nutzen diese Alternativen. Über positive Erfahrungsberichte hinaus, ist die Wirkung (noch) nicht hinreichend wissenschaftlich bewiesen. Soja-Isoflavone sind diesbezüglich am vielversprechendsten [8].

Es gibt außerdem neue pharmazeutische Lösungen, die Wechseljahresbeschwerden, wie Hitzewallungen, effektiv lindern können, jedoch nicht hormonell wirken. 

Zusammenfassend kann man sagen, dass die modernen Hormonersatztherapien heutzutage die effektivste aller verfügbaren Methoden zur Behandlung der Folgen der Wechseljahre sein können. 

Sie sind jedoch, nach wie vor, mit einer gewissen Unsicherheit behaftet, weshalb davon in der Praxis eher zu wenig als zu viel Gebrauch gemacht wird. Eine Entscheidung für oder gegen eine Hormonersatztherapie sollte immer individuell getroffen werden und Nutzen und potenzielle Risiken abgewogen werden. Sie muss zudem gut ärztlich betreut werden, sodass die Therapie wirklich passgenau ist und eventuelle Risiken und Vorerkrankungen abgeklärt werden. Einige Frauen dürfen eine HRT aus gesundheitlichen Gründen nicht machen, hier bieten sich dann alternative Medikamente, pflanzliche Lösungen und/oder eine Anpassung des Lebensstils an. So oder so sollte die HRT von einem gesunden Lebensstil begleitet werden, damit sie ihre Wirkung voll entfalten kann.